Medulloblastom
Medulloblastom (Kurzinformation)
Das Medulloblastom und die supratentoriellen primitiven neuroektodermalen Tumoren (stPNET) sind primäre Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS), also Tumoren, die aus Gewebe des Gehirns oder Rückenmarks entstehen. Bei beiden Tumorformen handelt es sich um „primitive neuroektodermale Tumoren“ (abkürzt: PNET), das sind embryonale Tumoren, die aus extrem unreifen und undifferenzierten Zellen des Zentralnervensystems hervorgehen und daher besonders schnell wachsen. PNET des Kleinhirns werden als Medulloblastom bezeichnet, PNET anderer ZNS-Regionen als supratentorielle PNET.
Häufigkeit
PNET stellen mit einem Anteil von insgesamt etwa 25 % die zweithäufigsten ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen (nach den niedrigmalignen Gliomen) dar. In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 90 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren neu an einem PNET. Dies entspricht einer Häufigkeit von 0,7 Neuerkrankungen pro 100.000 Kinder. Das Medulloblastom ist mit knapp 20 % der häufigste bösartige solide Tumor im Kindes- und Jugendalter. Gelegentlich kommt er auch bei jungen Erwachsenen vor. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zwischen dem fünften und siebten Lebensjahr. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis etwa 1.5 : 1). Supratentorielle primitive neuroektodermale Tumoren (stPNET) kommen, mit einem Anteil von etwa 5 % aller ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter, selten vor. Kinder mit stPNET sind in der Regel etwas jünger als Kinder mit Medulloblastom. Jungen und Mädchen sind ungefähr gleich häufig betroffen.
Ursachen
Die Krankheit entsteht durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von Zellen des Nervengewebes. Die Ursache ist noch weitgehend unbekannt. Das Auftreten eines Medulloblastoms wird jedoch häufig im Zusammenhang mit bestimmten Chromosomenveränderungen beobachtet. Für stPNET gibt es, aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren, bisher nur vereinzelt Hinweise auf typische molekulargenetische Veränderungen in diesen Tumoren. Ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Hirntumors besteht auch nach einer Bestrahlungsbehandlung des Gehirns im Kindesalter, zum Beispiel bei einer akuten Leukämie oder einem bösartigen Augentumor.
Lage und Ausbreitung im Zentralnervensystem / feingewebliche Typen
Das Medulloblastom ist ein primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET), der vom Kleinhirn ausgeht. 75 bis 85 % aller PNET sind Medulloblastome. Je nach mikroskopischem (feingeweblichen) Erscheinungsbild des Tumors werden verschiedene Medulloblastom-Formen unterschieden. Sie kommen unterschiedlich häufig vor und haben unterschiedliche Prognosen. Medulloblastome wachsen vom Kleinhirn aus unkontrolliert in das sie umgebende Gewebe hinein, beispielsweise in den Hirnstamm, aber auch in die Hirnkammern (Hirnventrikel), genauer, in den 4. Ventrikel der hinteren Schädelgrube. Durch eine Streuung (Disseminierung) der Tumorzellen über den Liquorweg kann es zur Bildung von Metastasen innerhalb des Zentralnervensystems kommen. Bei insgesamt einem Drittel der Patienten mit Medulloblastom können bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Metastasen (durch Bild gebende Verfahren und/oder Lumbalpunktion) nachgewiesen werden. Die Gruppe der supratentoriellen PNET (stPNET) enthält ebenfalls verschiedene feingewebliche Typen, die dem Medulloblastom sehr ähnlich sind. stPNET entstehen, wie der Name sagt, supratentoriell, das heißt, oberhalb des Kleinhirndaches, und zwar überwiegend in den Großhirnhälften oder im Bereich der Zirbeldrüse (Pinealisregion), wo sie auch als Pineoblastom bezeichnet werden. Die stPNET zeigen im Vergleich zum Medulloblastom ein agressiveres lokales Wachstumsverhalten. Häufig wachsen sie von einer Großhirnhälfte aus in die andere Großhirnhälfte und/oder in die Hirnhäute hinein und breiten sich entlang dieser weiter aus.Eine Metastasierung außerhalb des Zentralnervensystems, beispielsweise in Knochen, Knochenmark, Lunge oder Lymphknoten, kommt sowohl beim Medulloblastom als auch bei den stPNET selten vor.
Krankheitszeichen
Die Krankheitszeichen von Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom/stPNET entstehen durch den Tumor beziehungsweise durch den Druck, den der Tumor auf das umgebende Gewebe und im fortgeschrittenen Stadium innerhalb des gesamten Schädels (oder Rückenmarkskanals) ausübt. Medulloblastome erzeugen außerdem häufig eine Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) durch Verschluss der 4.
Hirnkammer (Hirnventrikel) und führen dadurch zur Bildung eines Wasserkopfes (Hydrozephalus). Je nach Alter des Patienten und Lage des Tumors kann es unter anderem zu einer verstärkten Zunahme des Kopfumfangs, zu Entwicklungsverzögerung, Kopf- und/oder Rückenschmerzen, morgendlichem (Nüchtern-) Erbrechen, Schwindelgefühlen, Gang-, Seh-, Konzentrations-, Bewusstseins- und Schlafstörungen sowie Lähmungen und Krampfanfällen kommen. Da die Tumoren schnell und unkontrolliert wachsen, entstehen die Krankheitszeichen oft innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums.
Diagnose und Therapieplanung
Zur Diagnosestellung eines Medulloblastoms/stPNET führen nach der sorgfältigen Erhebung der Krankengeschichte und der klinischen Untersuchung zunächst Bild gebende Verfahren (Computertomographie, Magnetresonanztomographie) und endgültig die feingewebliche (histologische) Untersuchung von operativ entnommenem Tumorgewebe. Die Ergebnisse dieser und weiterer diagnostischer Untersuchungen zu Art, Lage und Ausdehnung / Streuung des Tumors dienen, gemeinsam mit weiteren Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen (zum Beispiel Alter, Gesundheitszustand), einer möglichst individuellen, auf den Patienten zugeschnittenen (risikoadaptierten) Therapieplanung.
Behandlung
Das Behandlungskonzept für Patienten mit Medulloblastom/stPNET beinhaltet die neurochirurgische Tumorentfernung, die Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark und eine Chemotherapie. Ziel der Operation ist die operationsmikroskopisch vollständige Entfernung des Tumors. Davon spricht man, wenn am Ende der Operation mit dem Operationsmikroskop kein Resttumor mehr zu sehen ist. Bei Patienten mit einem Medulloblastom gelingt dies dank neurochirurgischer (mikrochirurgischer) Operationstechniken in über 50 % der Fälle. Nach der mit der Tumorentfernung einhergehenden Wiederöffnung der Liquorpassage ist nur bei circa 20 % der Medulloblastompatienten die Anlage eines bleibenden Drainagesystems wegen Hydrozephalus notwendig. Bei Patienten mit stPNET sind die Aussichten einer vollständigen Tumorentfernung weniger günstig. Die Intensität der anschließenden Strahlen- und Chemotherapie richtet sich prinzipiell nach dem Alter des Patienten, beim Medulloblastom zusätzlich danach, ob Metastasen nachgewiesen wurden oder nicht. Die Behandlung von Patienten mit einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) richtet sich in erster Linie nach dem Allgemeinzustand und der Vorbehandlung des Patienten und nach dem Ansprechen der Erkrankung auf die Chemotherapie. In den großen Behandlungszentren der Welt werden Kinder und Jugendliche mit Medulloblastom/stPNET sowie mit Rezidiven dieser Tumoren nach standardisierten Behandlungsprotokollen behandelt, die allesamt eine stetige Verbesserung der Langzeitüberlebensraten bei gleichzeitiger Geringhaltung therapiebedingter Spätfolgen zum Ziel haben. Durch solche Behandlungsprotokolle konnte die Prognose dieser Patienten im letzten Jahrzehnt bereits deutlich verbessert werden. Die Behandlung nach solchen Therapieprotokollen erfolgt in aller Regel im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien (TOS).
Prognose
Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom haben sich die Behandlungserfolge in den letzten 30 Jahren erheblich verbessert. Während in den 60er Jahren die Überlebensrate nach 5 Jahren bei nur 3 % lagen, beträgt sie heute deutlich über 50 %, bei Kinder ohne Metastasen werden Überlebensraten bis zu 80 bis 90 % erreicht.
Patienten mit einem stPNET zeigen mit der beim Medulloblastom so erfolgreichen Therapie generell deutlich ungünstigere Überlebensraten: Trotz der kombinierten Behandlung aus Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie ist – ins besondere bei jungen Kindern – höchstens bei 20 bis 30 % der Patienten mit einem langfristigen Überleben zu rechnen. Derzeit werden in der laufenden Studie HIT 2000 intensivierte Behandlungsformen
eingesetzt und untersucht, um die Prognose bei diesen Erkrankungen weiter zu verbessern.