Lumbaler Bandscheibenvorfall

Definition

Irritation oder Kompression lumbaler/sakraler Nervenwurzeln, lumbaler Spinalnerven oder der Cauda equina durch in den Spinalkanal und/oder intra-/extra-foraminal ausgetretenes Bandscheibengewebe.

Ätiologie und Epidemiologie

Aufgrund degenerativer Vorgänge entstehende Risse im Anulus fibrosus ermöglichen das Austreten von Nucleus pulposus-Gewebe und damit die neurale Irritation und Kompression. In Ausnahmefällen kann ein Trauma Ursache sein. Eine Unterscheidung der Bandscheibenvorfälle in subligamentär, perforiert oder sequestriert ist für die klinische Symptomatik nicht von Bedeutung, erscheint jedoch für die therapeutische Entscheidung relevant. Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule stellen ein häufiges Problem dar. Zirka 40 Prozent der Bevölkerung westlicher Industrienationen hat mindestens einmal im Leben relevante Rückenschmerzen. Während ein lumbaler Bandscheibenvorfall nur in ca. 5 % für isolierte Rückenschmerzen verantwortlich ist, stellt er die mit Abstand häufigste Ursache für radikuläre Schmerzausstrahlungen dar. Es wird geschätzt, dass 5 % aller Männer und 2,5 % aller Frauen mindestens einmal im Leben davon betroffen sind.


Bandscheibenvorfälle können intraspinal, intraforaminal oder extraforaminal auftreten und somit, von der gleichen Etage ausgehend, differente klinische Beschwerden und neurologische Störungen erzeugen (Abbildung 1). Eine Kombination mit anderen degenerativen Veränderungen (z. B. knöcherne Lumbalkanalstenose) ist nicht selten. Traumatische Bandscheibenvorfälle gehören zu den Raritäten. Das Krankheitsbild tritt mit einem Maximum im mittleren Lebensalter (46 - 55 Jahre) auf und zeigt ein leichtes Überwiegen für die männliche Bevölkerung. Nach epidemiologischen Untersuchungen stellen Rückenleiden im weiteren Sinne 17 % der Begründungen für Rentenanträge wegen Erwerbsunfähigkeit in Deutschland dar, Bandscheibenveränderungen im engeren Sinne werden in 6 % genannt. 15 % der Arbeitsunfähigkeitstage entfallen auf Rückenleiden mit 1,4 % Bandscheibenveränderungen im engeren Sinne, wobei für beide Nennungen ein überproportionales Ansteigen in den letzten Jahren zu verzeichnen ist.

Die Inzidenz für operative Eingriffe wegen Bandscheibenvorfällen betrug 1996 in Deutschland 61 Eingriffe pro 100.000 Einwohner (Kast et al. 2000).

Abbildung 1

Schematische Darstellung der Beziehung zwischen Lokalisation eines Bandscheibenvorfalls L4/5 und neuraler Kompression (a: transversaler Schnitt, b: dorsale Ansicht).

Während ein medialer Vorfall bei L4/5 (Position 1) den Duralschlauch und tiefer abgehende Nervenwurzeln komprimiert, irritiert ein mediolateraler Vorfall (Position 2) die L5-Wurzel. Ein nach intra- oder extraforaminal verlagerter Vorfall (Position 3) wird die L4-Wurzel komprimieren. Diese kann auch durch einen weit nach kranial verlagerten Vorfall (Position 4) geschädigt werden. In seltenen Fällen kommt es zu einer Kompression der S1-Wurzel, wenn der Vorfall weit nach kaudal disloziert (Position 5).

Symptome

Die lumbalen Bandscheiben sind in unterschiedlicher Frequenz betroffen. Am häufigsten zeigen die Segmente L4/5 und L5/S1 einen Vorfall, gefolgt von L3/4. Es bestehen jedoch altersabhängige Unterschiede (Dammers 2002). Vorfälle in den verbleibenden Segmenten sind eher selten. Der lumbale Bandscheibenvorfall führt zu folgendem klinischen Beschwerdebild:

Lokalsyndrom (Lumbago)
Die Patienten klagen über Rückenschmerzen. Häufig finden sich ein LWS-Klopfschmerz und Myogelosen der Paravertebralmuskulatur. Die Funktionsprüfung der LWS (Finger-Boden-Abstand, Schober-Index) zeigt eine eingeschränkte Beweglichkeit. Große mediane Bandscheibenvorfälle können eine prädominierende, erhebliche Lumbago ohne typische radikuläre Symptomatik verursachen. Bei lateralen Vorfällen kann die Lumbago fehlen.

Radikuläres Schmerzsyndrom
Das klassische Erscheinungsbild ist der akut auftretende, ins Bein ausstrahlende Schmerz mit Kribbelparästhesien im betroffenen Dermatom. Der Schmerz auf der Rück- oder Außenseite wird dabei als Ischialgie, der Schmerz auf der Vorder- bzw. Innenseite des Beines als Femoralgie bezeichnet. Beim Husten, Niesen oder Pressen kommt es zur Schmerzverstärkung. Typischerweise ist ein Nervendehnungsschmerz (Lasègue, Bragard, Femoralisdehnungsschmerz) auslösbar.

Ein- oder mehrsegmentaler neurologischer Ausfall
Mit fortschreitender Schwere der Wurzelkompression kommt es zu Reflexausfällen, Sensibilitätsstörungen (Hypalgesie, Hypästhesie) und schließlich Lähmungserscheinungen.
Beim Kaudasyndrom treten Blasen- und Mastdarmstörungen sowie Sensibilitätsstörungen im Anogenitalbereich und auf der Innenseite der Oberschenkel (Reithose) hinzu. Ferner kann es zu tiefgreifenden Störungen der Sexualfunktion kommen.

Eine besondere Verlaufsform ist der drohende Wurzeltod mit rascher Schmerzabnahme und gleichzeitig hochgradigem oder komplettem Ausfall der Nervenwurzelfunktion.

Diagnostik



Klinische Untersuchung

Neben der Anamneseerfragung muss ein klinisch-neurologischer Status erhoben werden. Hierzu gehören Inspektion, Gang- und Standprüfung, Prüfung des Lasègue-Zeichens, des Femoralisdehnschmerzes (umgekehrter Lasègue) und des Bragard-Zeichens. Ein Druck- oder Klopfschmerz sowie das Schoberzeichen sollten dokumentiert werden. Eine Erhebung des Reflexstatus gehört ebenso zur Untersuchung wie auch die detaillierte Einzelmuskelprüfung gemäß der Pareseskala des British Medical Research Council (Medical Research Council 1976) und die Sensibilitätsprüfung. Bei Vorliegen eines Kaudasyndroms sollte die Blasenfunktionsstörung zumindest durch Messung des Restharns (Katheter, Sonographie) objektiviert werden. Die Leitsymptome der am häufigsten geschädigten lumbalen Nervenwurzeln sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2: Leitsymptome bei lumbalen Wurzelsyndromen

Segment Peripheres Schmerz- und Hypästhesiefeld Motorische Störung
(Kennmuskel)
Reflexabschwächung Nervendehnungsschmerz
L1 bzw. L2 Leistengegend Iliopsoas   Femoralisdehnungsschmerz
L3 Vorderaußenseite Oberschenkel Iliopsoas,
Quadrizeps
Patellarsehnenreflex Femoralisdehnungsschmerz
L4 Vorderaußenseite Oberschenkel, Innenseite Unterschenkel und Fuß Quadrizeps Patellarsehnenreflex positiver Lasègue

Femoralisdehnungsschmerz
L5 Außenseite Unterschenkel, medialer Fußrücken, Großzehe Extensor hallucis longus   positiver Lasègue
S1 Hinterseite Unterschenkel, Ferse, Fußaußenrand, 3. - 5. Zehe Trizeps surae, Achillessehnenreflex positiver Lasègue

Bildgebende Diagnostik: 
Die Auswahl der Diagnostik wird durch den bisherigen Krankheitsverlauf und den aktuellen klinischen Befund bestimmt. Sowohl ein frisch aufgetretener radikulärer Befund mit Ausfallserscheinungen als auch ein therapieresistentes Schmerzsyndrom sollten durch ein Schnittbildverfahren (Kernspintomographie, Computertomographie) abgeklärt werden. Je nach Ergebnis der primären Bildgebung, der Schwere des Krankheitsbildes und der Frage des geplanten therapeutischen Vorgehens sind mehrere Verfahren zu kombinieren. Die höchsten Anforderungen an die Bildgebung bestehen dabei im Falle einer geplanten Operation.


Magnetresonanztomographie (MRT)/Kernspintomographie

Die MRT der lumbalen Wirbelsäule, einschließlich Conus medullaris und lumbosakralem Übergang in sagittaler und axialer (evtl. coronarer) Schnittführung, ist heute als bildgebende Diagnostik vorzuziehen (Albeck et al. 1995). Die Frage, welche der verschiedenen kernspintomographischen Sequenzen (T1, PD, T2, MR-Myelographie...) die besten Ergebnisse liefert, kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschließend beantwortet werden. Bei Verdacht auf einen Rezidivvorfall empfiehlt sich eine T1-betonte Sequenz ohne und mit Kontrastmittel.

Computertomographie (CT)

Bei einer eindeutig monoradikulären Symptomatik ist die CT der LWS im betroffenen und den beiden benachbarten Segmenten, ggf. auch für operative Zwecke, ausreichend, sofern sich ein adäquater Befund findet. Die CT ermöglicht eine be-sonders gute Darstellung der knöchernen Strukturen. Nachteilig ist die Strahlenbelastung (2mm-Schichten erforderlich).

Therapie

Indikationen zur primär operativen Behandlung bestehen bei einem Kaudasyndrom (Notfall-Operation) und bei signifikanten und progredienten Paresen (KG 3/5 oder schlechter; dringliche Operationsindikation). Bei massiven radikulären Schmerzen, die kurzfristig nicht durch Analgetika beeinflussbar sind, und einem adäquaten Befund in der Bildgebung ist ebenfalls ein frühes operatives Vorgehen gerechtfertigt.
In den übrigen Fällen empfiehlt sich eine konservative Therapie, die aber innerhalb eines Zeitraumes von 6 - 8 Wochen eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und eine Zunahme der Belastbarkeit erbringen sollte. Anderenfalls muss eine Umstellung der Therapie, respektive eine operative Maßnahme, diskutiert werden (Rothoerl et al. 2002, Postacchini 1996). Eine unkritische Fortführung der konservativen Therapiemaßnahmen birgt die Gefahr der Chronifizierung von Schmerzsyndromen in sich.


Konservative Therapie
Bis zu 90 % der symptomatischen Bandscheibenvorfälle können durch eine konservative Therapie beherrscht werden, weshalb eine adäquate nichtchirurgische Behandlung als Therapie der Wahl anzusehen ist.
Aufgrund der vielfältigen konservativen Therapieanwendungen kann kein "Goldstandard" definiert werden. Grundsätzlich sollte zuerst eine Schmerzlinderung erfolgen und dann eine funktionelle Normalisierung der Funktion der Rückenmusku-latur angeschlossen werden.

Besonderheiten

Rezidivvorfälle treten nach Standarddiskotomie in 5 - 11 % der Fälle auf. Ein ipsilaterales Rezidiv ist häufiger als ein kontralaterales (Suk et al. 2001). Grundsätzlich gelten hier die gleichen Therapieleitlinien wie beim Erstvorfall.
Bei einer begleitenden signifikanten Instabilität der LWS sollte die zeitgleiche Fusionsoperation in Erwägung gezogen werden.

 Klinikleitfaden

Klinischer Algorithmus